Chirurgie de la mastoïde( version PDF )
L’ouverture de la mastoïde ou mastoïdectomie est indiquée soit comme voie d’abord pour les structures de l’oreille interne, soit comme traitement pour les maladies qui touchent la mastoïde, essentiellement le cholestéatome et les mastoïdites. La chirurgie de la mastoïde peut être difficile et semée d’embûches. Elle demande une excellente connaissance de l’anatomie[i] et une maîtrise parfaite de l’instrumentation, notamment du maniement de la fraise. Il existe différentes techniques de mastoïdectomie dont les deux plus fréquentes sont : la mastoïdectomie simple ou corticale et la mastoïdectomie radicale modifiée appelée aussi évidemment pétro-mastoïdien[ii]. La mastoïdectomie simple passe par derrière le conduit auditif externe sans l’ouvrir (figure 11), tandis que la mastoïdectomie radicale modifiée inclut le conduit auditif externe (figure 12). Le but d’une mastoïdectomie simple est d’ouvrir toutes les cellules mastoïdiennes ou une partie de celles-ci. Elle est parfaitement bien codifiée et relativement universelle. On l’appelle technique fermée si elle est utilisée pour enlever un cholestéatome.
La mastoïdectomie radicale modifiée est une chirurgie beaucoup plus complexe qui comprend différentes étapes. Elle consiste à confectionner une mastoïdectomie qui inclut aussi le conduit auditif externe pour avoir un accès le plus large possible à l’oreille moyenne et ses cavités annexes. Elle est surtout utilisée pour le traitement du cholestéatome et on l’appelle technique ouverte[iii]. Elle se base sur deux principes : enlever le cholestéatome et reconstruire la zone qu’il a détruite. Ses nombreuses variantes sont fonction de l’étendue de la maladie à enlever, de la qualité des cellules de la mastoïde, de la qualité de la fonction de la trompe d’Eustache et des habitudes du chirurgien. La reconstruction des osselets qui ont été détruits par la maladie fait aussi partie de cette chirurgie, de même que la reconstruction de la cavité créée par l’opération dans la mastoïde. Là aussi, de nombreuses techniques chirurgicales existent. Le bon choix de la technique est important, car le risque de récidive du cholestéatome en raison de la présence d’un résidu[iv] peut atteindre jusqu’à 50%.
[i] La chirurgie de la mastoïde se base sur des points de repère anatomiques immuables, mais qui peuvent avoir certaines variations. Elle exige donc une systématique rigoureuse et une approche progressive vers les structures contenues en profondeur de la mastoïde.
[ii] On parle aussi de cavité d’évidement lorsqu’on examine une oreille ayant nécessité une mastoïdectomie radicale modifiée.
[iii] Le terme ouvert est utilisé en opposition avec le terme fermé dans la chirurgie du cholestéatome. Ouvert veut dire que le cholestéatome est visualisé complètement tandis que fermé signifie qu’une partie du cholestéatome situé au niveau de l’attique n’est pas complètement accessible par vision directe. Cette technique augmente le risque de laisser des morceaux de cholestéatome en place. Elle est beaucoup moins utilisée que la technique ouverte.
[iv] On l’appelle cholestéatome résiduel. Le cholestéatome récidivant, lui, repart de la même manière qu’il avait commencé.